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【鹿島校】
冬期講習申し込みフォーム

＜個人情報の利用目的＞
お客様よりお預かりした個人情報は、以下の目的に限定し利用させていただきます。
・本サービスに関する顧客管理
・本サービスの運営上必要な事項のご連絡

＜個人情報の提供について＞
当社ではお客様の同意を得た場合または法令に定められた場合を除き、
取得した個人情報を第三者に提供することはいたしません。

＜個人情報の委託について＞
当社では、利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報を外部に委託する場合があります。
これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

＜個人情報の安全管理＞
当社では、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切に安全管理対策を実施します。

＜個人情報を与えなかった場合に生じる結果＞
必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当社のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。
＜個人情報の開示･訂正・削除･利用停止の手続について＞
当社では、お客様の個人情報の開示･訂正･削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
個人情報の開示･訂正･削除・利用停止の具体的手続きにつきましては、お電話でお問合せ下さい。

生徒氏名

電話番号

メールアドレス

当塾に所属していますか？

在籍校

記入例：鹿島中学校

学年

記入例：3年生

【小学生】 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※個々の希望に合わせたオーダーメイドの受講です。

【中学生】 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※個々の希望に合わせたオーダーメイドの受講です。

【高校生】 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※個々の希望に合わせたオーダーメイドの受講です。

受講希望回数をご記入ください。

受講回数は各科目・各講座 4回・6回・8回・10回・12回の中からからお選びください。
《記入例》
〔小学生〕算数6回
〔中1生・中2生〕数学8回・社会4回
〔中3生〕英語8回・数学8回・国語4回・理科4回

〔高校生〕数学6回 その他（化学）4回
※その他を選択した場合は希望科目についても記入してください。

受講が難しい日 (全ての時間帯)


受講が難しい日(全ての時間帯) のみチェックを入れてください。部分的に可能な場合は入れないでください。
※12月30日（土）～1月4日（木）は休塾日です。

受講が難しい時間帯


受講可能な日(上の項目のチェックのない日)について、難しい時間帯があればチェックを入れてください。

日時についての具体的な情報

日時についての具体的な情報をご記入ください。
※できるだけ融通を効かせたかたちでご記入お願いいたします。
(記入例)
受講可能な日は①～⑤まで大体可能
受講可能な日の③～⑤を希望
受講可能な日の①②⑤は不可
など

受講内容についてのご要望等

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【東出雲校・斐川校】
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当社ではお客様の同意を得た場合または法令に定められた場合を除き、
取得した個人情報を第三者に提供することはいたしません。

＜個人情報の委託について＞
当社では、利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報を外部に委託する場合があります。
これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

＜個人情報の安全管理＞
当社では、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切に安全管理対策を実施します。

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必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当社のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。
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当社では、お客様の個人情報の開示･訂正･削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
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生徒氏名

電話番号

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当塾に所属していますか？

在籍校

記入例：東出雲中、斐川西中 など

学年

記入例：3年生

【小学生】 2対1授業 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※「生徒2人に先生1人」の個別指導です。

【中1生・中2生】 2対1授業 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※「生徒2人に先生1人」の個別指導です。

【中1生・中2生】 映像授業 受講希望科目


映像授業／1授業80分
※「演習＋動画視聴」の通塾型 映像授業です。

【中3生】 2対1授業 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※「生徒2人に先生1人」の個別指導です。

【中3生】 映像授業 受講希望科目


映像授業／1授業80分
※「演習＋動画視聴」の通塾型 映像授業です。
☆各教科の高校入試対策を行います。

【高校生】 2対1授業 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※「生徒2人に先生1人」の個別指導です。

受講希望回数をご記入ください。

受講回数は各科目4回・6回・8回・10回・12回の中からからお選びください。
《記入例》
〔小学生〕算数6回
〔中1生・中2生〕英語8回(2対1授業)・社会4回(映像授業)
〔中3生〕英語10回(映像授業)・数学8回(2対1授業)・国語6回(2対1授業) ・理科6回(映像授業)
※英語・数学につきましては、2対1授業と映像授業の併用は原則不可となります。
〔高校生〕英語6回・その他（化学）4回

※高校生でその他を選択した場合は希望科目についても記入してください。

受講が難しい日 (全ての時間帯)


受講が難しい日(全ての時間帯) のみチェックを入れてください。部分的に可能な場合は入れないでください。
※12月30日（土）～1月4日（木）は休塾日です。

受講が難しい時間帯


受講可能な日(上の項目のチェックのない日)について、難しい時間帯があればチェックを入れてください。

日時についての具体的な情報

日時についての具体的な情報をご記入ください。
※できるだけ融通を効かせたかたちでご記入お願いいたします。
(記入例)
受講可能な日は①～⑤まで大体可能
受講可能な日の③～⑤を希望
受講可能な日の①②⑤は不可
など

受講内容についてのご要望等

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【三刀屋校】
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＜個人情報の委託について＞
当社では、利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報を外部に委託する場合があります。
これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

＜個人情報の安全管理＞
当社では、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切に安全管理対策を実施します。

＜個人情報を与えなかった場合に生じる結果＞
必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当社のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。
＜個人情報の開示･訂正・削除･利用停止の手続について＞
当社では、お客様の個人情報の開示･訂正･削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
個人情報の開示･訂正･削除・利用停止の具体的手続きにつきましては、お電話でお問合せ下さい。

生徒氏名

電話番号

メールアドレス

当塾に所属していますか？

在籍校

記入例：木次中、三刀屋高校 など

学年

記入例：3年生

【小学生】2対1授業 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※「生徒2人に先生1人」の個別指導です。

【中1生・中2生】2対1授業 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※「生徒2人に先生1人」の個別指導です。

【中1生・中2生】映像授業 受講希望科目


映像授業／1授業80分
※「演習＋動画視聴」の通塾型 映像授業です。

【中3生】 2対1授業 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※「生徒2人に先生1人」の個別指導です。

【中3生】映像授業 受講希望科目


映像授業／1授業80分
※「演習＋動画視聴」の通塾型 映像授業です。
☆各教科の高校入試対策を行います。

【高校生】2対1授業 受講希望科目


2対1授業／1授業80分
※「生徒2人に先生1人」の個別指導です。

受講希望回数をご記入ください。

受講回数は各科目4回・6回・8回・10回・12回の中からからお選びください。
《記入例》
〔小学生〕算数6回
〔中1生・中2生〕英語8回(2対1授業)・社会4回(映像授業)
〔中3生〕英語10回(映像授業)・数学8回(2対1授業)・国語6回(2対1授業) ・理科6回(映像授業)
※英語・数学につきましては、2対1授業と映像授業の併用は原則不可となります。
〔高校生〕英語6回・その他（化学）4回

※高校生でその他を選択した場合は希望科目についても記入してください。

受講が難しい日 (全ての時間帯)


受講が難しい日(全ての時間帯) のみチェックを入れてください。部分的に可能な場合は入れないでください。
※12月30日（土）～1月4日（木）は休塾日です。

受講が難しい時間帯


受講可能な日(上の項目のチェックのない日)について、難しい時間帯があればチェックを入れてください。

日時についての具体的な情報

日時についての具体的な情報をご記入ください。
※できるだけ融通を効かせたかたちでご記入お願いいたします。
(記入例)
受講可能な日は①～⑤まで大体可能
受講可能な日の③～⑤を希望
受講可能な日の①②⑤は不可
など

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